医療法人 大宮シティクリニック

診断書・文書料金のご案内

診断書・文書料金表

No. 分類 種別 様式 内容 金額(税込)
1 診断書 あへん診断書 任意書式 薬物中毒ではないことを証明する診断書を発行します。 5,500円
2 診断書 医学的性検査診断書 任意書式 医学的性検査を実施し、診断書を発行します。 5,500円
3 診断書 診断書 当院書式 外来診療、健診の再検査・精密検査結果についての診断書を発行します。

3,300円

4 診断書 診断書(意見書)(1) 任意書式 外来診療、健診の再検査・精密検査結果についての診断書(意見書)を発行します。 5,500円
5 診断書 診断書(意見書)(2) 任意書式 保険会社等の方より医師面談申込を受け、診断書(意見書)を発行します。 7,700円
6 結果表 健康診断結果の診断書(1) 任意書式 公的機関又はそれに順ずる機関、組織に自分の健康状態を立証するものとして提出する証明書へ健康診断の結果を転記します。 5,500円
7 結果表 健康診断結果の診断書(2) 任意書式 所属する事業所、健保などへ提出する指定の結果表へ健康診断の結果を転記します。 1,100円
8 結果表 結果表の再発行 当院書式 人間ドック・生活習慣病健診・定期健康診断の結果表を再発行します。 1,100円
9 結果表 検査結果画像CD-R 当院書式 レントゲン画像・心電図波形・超音波画像のCD-Rを作成します。 各1,100円
10 領収書 任意書式領収書 任意書式 任意書式での領収書を発行します。再発行は不可です。 0~1,100円
11 証明書 領収証明書 当院書式 領収証明書(1~9会計まで)を発行します。 1,100円
12 証明書 領収証明書 当院書式 領収証明書(10会計以上)を発行します。
端末で検索可能なものに限ります。2年以上遡っての領収証明書発行は不可です。
2,200円
13 証明書 受診状況等証明書 任意書式 障害年金等の請求時に必要な受診状況等証明書(初診日証明書)を発行します。 3,300円

診断書・文書の依頼について

あへん診断書・医学的性診断書について

前日までのご予約制となります。お電話にてご予約ください。

当日は診断書をお持ちください。お帰りの際にお渡しいたします。尚、医学適正検査診断書は視力が0.7以上ないとお出しすることができないので、必ず眼鏡等をご持参くださいますようお願いいたします。

診断書(意見書)について

外来診療、健診の再検査・精密検査結果についての診断書(意見書)につきましては、こちらをご覧ください。

健康診断結果の診断書について

健康診断結果の診断書につきましては、こちらをご覧ください。
入社時健診の診断書は発行出来兼ねます。ご了承ください。

健診結果表の再発行・検査画像CD-R発行・任意書式の領収書発行・領収証明書発行について

事前にお電話でご依頼を承っております。

書類等の作成には3営業日ほどお時間をいただいております。
受け取りはご本人様が受付にお越しいただきますよう、お願いいたします。
受け取りに来る場合は身分証明書をお持ちいただき、所定の文書料をお支払いください。

受診状況等証明書

外来診療時間内に窓口へお越しください。ご予約は不要です。
医師の診察にお入り頂き、ご来院当日に書類をお渡しいたします。
所定の文書料をお支払いください。
持ち物:身分証明書、保険証、診察券(お持ちの方のみ)
外来診療時間:月~金 8:45~11:30、13:45~16:00
土 8:45~11:30